“盡管我國健康保險發(fā)展速度比較快，但目前健康險行業(yè)存在四大痛點。”日前，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新研究院常務副院長江崇光在2021醫(yī)藥與商業(yè)保險融合創(chuàng)新高峰論壇上表示。這四大痛點分別是產(chǎn)品設計難創(chuàng)新、營銷銷售獲客難、核保理賠風險高和保險與醫(yī)療服務斷層。四大痛點導致健康險單價低、保單數(shù)量少、銷售成本高、管理效率低和賠付率高，進而導致各公司健康險業(yè)務收入低成本高，盈利難。江崇光認為，我國健康保險要發(fā)展，有必要制訂一個綜合性的《國家商業(yè)健康保險藥品、診療項目與醫(yī)用耗材補充目錄》(簡稱“國家商保目錄”或“補充目錄”)。

日常生活中，大家經(jīng)常聽到基本醫(yī)保目錄，這是指《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，是基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。商業(yè)保險并沒有自己的藥品目錄。

近幾年來，商業(yè)保險要制訂藥品目錄的呼聲越來越高。業(yè)內(nèi)人士普遍認為，商業(yè)保險目錄的缺失不僅難以發(fā)揮商業(yè)保險的作用，而且難以激發(fā)醫(yī)護人員按需為患者制訂治療方案的主動性和創(chuàng)造性，進而不能滿足不同經(jīng)濟條件、不同偏好消費者的多樣化、個性化需求。

全國政協(xié)委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文認為，制訂“國家商保目錄”意義深遠。藥品和醫(yī)用耗材帶量采購為解決“看病難、看病貴”帶來了突破性進展，而國家商保目錄針對的主要是創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材與治療方式，它滿足的是消費者在基本醫(yī)保體系外的醫(yī)療需求偏好和人民群眾日益增長的對健康福祉的美好追求，體現(xiàn)的是以人民為中心的執(zhí)政理念。

“基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材通過帶量采購以最大的價格降幅滿足基本社會需求，而創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新醫(yī)用耗材則可通過‘國家商保目錄’實現(xiàn)商保和社保的融合供給。”鄭秉文表示，“國家商保目錄”作為基本醫(yī)保的備用目錄，可緩解基本醫(yī)保目錄擴容的壓力，還可與《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》有機銜接，實現(xiàn)商保和社保的融合發(fā)展。

有關專家還認為，制訂“國家商保目錄”可用足政策，更好地遵循藥物經(jīng)濟學的基本原理，調(diào)動醫(yī)院經(jīng)營積極性，如同很多公立醫(yī)院設立特需醫(yī)療，實現(xiàn)商業(yè)保險收入的最大化，同時還能讓新藥新技術在臨床及時應用，提高醫(yī)院診療能力，縮短病程，滿足患者需求。將“國家商保目錄”的使用延伸到商業(yè)保險經(jīng)辦的大病保險可為不斷涌現(xiàn)的創(chuàng)新藥品和醫(yī)用耗材提供更廣闊的市場，帶動民族藥業(yè)和醫(yī)療器械制造業(yè)迭代升級，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，同時，有利于鼓勵保險公司提供滿足客戶需求多樣化的健康保險產(chǎn)品，創(chuàng)造新的業(yè)務增長點。

鄭秉文表示，多層次醫(yī)療保障本質(zhì)上提供的是“服務”和“實物”，涉及到很多不同檔次類別的醫(yī)療技術器械、藥物、耗材，所有這些硬件都通過醫(yī)護人員的投入從醫(yī)院這個“終端”以治療方案和治療過程的形式提供給患者，于是醫(yī)患之間出現(xiàn)信息不對稱，且涉及第三方支付。因此，鄭秉文認為，構建多層次醫(yī)保體系客觀上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消費者主權”，又需調(diào)動醫(yī)護人員科學按需診療的積極性。為此，他建議，在基本醫(yī)保目錄之外制訂“國家商保目錄”。

江崇光建議,由中國銀保監(jiān)會、國家醫(yī)保局聯(lián)合牽頭，先通過課題予以論證，然后與相關社團廣泛合作，共同確定補充目錄的范圍。此外，應建立動態(tài)調(diào)整機制、企業(yè)申報和退出機制;“國家商保目錄”可與《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》有機銜接。納入“國家商保目錄”的產(chǎn)品可比照基本醫(yī)保帶量采購方式試行掛網(wǎng)帶量采購，醫(yī)院應按照基本醫(yī)保目錄的同等待遇進行配備和使用。逐漸實施社保與商保的信息共享，推動時間一站式結(jié)算。對“國家商保目錄”藥品與耗材的“進、銷、存”保險企業(yè)的賠付情況定期匯總，及時通報。“國家商保目錄”可在稅優(yōu)健康險、長期醫(yī)療、惠民保、百萬醫(yī)療險等產(chǎn)品中優(yōu)先實施。

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