“醫(yī)生通過健康管理，使服務(wù)對象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費用，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生的收益分配。同時，也可減少病人就醫(yī)的共付費用。”閆安說。

“多難興邦”，此次疫情也加速了我國多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展和改革。

3月5日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)。

《意見》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。

“要平衡好商業(yè)保險與社會保險之間的差異，不能把健康領(lǐng)域作為純粹的經(jīng)濟領(lǐng)域來對待。”中國相互保險與互助保障論壇秘書長閆安7日向時代財經(jīng)表示。

另有專家表示，醫(yī)保支付制度的改革是本次《意見》的一大亮點。而在基金監(jiān)管方面，專家也看好區(qū)塊鏈等新技術(shù)的導(dǎo)航作用。

健康險迎來重大發(fā)展機遇

根據(jù)《意見》，本次改革發(fā)展目標(biāo)是到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

“健康保險定位可能更多是保基本。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，如何促進健康保險和健康管理更好地深度融合發(fā)展是關(guān)鍵。”閆安7日向時代財經(jīng)表示。

“以健康為中心，而非以疾病和賠償為中心，即健康保險和健康管理服務(wù)的‘獲得感’是第一位的，個人健康保險所得稅優(yōu)惠是激勵性措施。”閆安說。

他表示，健康保險1.0階段的特點，是對符合保險合同約定的“疾病發(fā)生”所做的風(fēng)險賠償;健康保險2.0階段的特點是對“就醫(yī)過程”發(fā)生的醫(yī)療費用保險;健康保險3.0階段的特點，是實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)交付方和保險支付方的深度融合“合二為一”，成為利益共同體;通過保險科技創(chuàng)新，實現(xiàn)健康保險與醫(yī)院之間全部健康檔案、電子病歷、就醫(yī)診療信息等的大數(shù)據(jù)共享。

立足當(dāng)下，“如何在促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的同時，實現(xiàn)與改革發(fā)展目標(biāo)保持一致性是關(guān)鍵。”閆安向時代財經(jīng)表示，健康保險是以經(jīng)營健康風(fēng)險為核心內(nèi)容的金融服務(wù)行業(yè)，健康管理兼具健康服務(wù)與風(fēng)險管控的雙重功能。

因此，閆安認(rèn)為，保險公司不僅僅是傳統(tǒng)的“以疾病風(fēng)險賠償為主”，而是要以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標(biāo)。

與此同時，商業(yè)保險作為受托承辦機構(gòu)，盈利水平要以保本微利為原則。這與現(xiàn)有的社會保險保障性要求不以盈利為目的，兩者之間存在差異，該如何平衡?

“不能把健康領(lǐng)域作為一個純粹的市場經(jīng)濟領(lǐng)域來對待。”閆安表示，解決之法是需要保險業(yè)大力發(fā)展非營利、補充性質(zhì)、互助共濟、體現(xiàn)保險本源的相互保險，進行供給側(cè)創(chuàng)新。此外，補充醫(yī)療保險是“以健康為中心”的全流程補充保險保障服務(wù)，應(yīng)進一步完善補充醫(yī)療保險的功能。

閆安建議，應(yīng)規(guī)范“制度碎片化”的現(xiàn)有居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險等，“統(tǒng)一整合為2030年發(fā)展目標(biāo)的補充醫(yī)療保險。”

持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)“管用高效”

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。

此次《意見》中明確要求，大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，同時，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

“首次將醫(yī)保支付方式改革上升為醫(yī)療保障的四大關(guān)鍵機制改革之一，是本次《意見》的一大亮點，這從戰(zhàn)略層面上對醫(yī)保支付方式改革的重要意義進行了肯定。”國內(nèi)DRG領(lǐng)域的資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后、中國聯(lián)通集團醫(yī)療健康首席專家劉芷辰向時代財經(jīng)表示。

劉芷辰表示，本次關(guān)于醫(yī)保支付機制的改革，再次明確提出了我國醫(yī)保的支付方式是總額預(yù)算下的按病種付費為主的復(fù)合支付方式改革，“這一大的基調(diào)基本延續(xù)了過去已有的提法。再次表明國家從醫(yī)?；鸢踩煽氐慕嵌瘸霭l(fā)，還是要強調(diào)總額可控的大原則，同時會逐步完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法。”

在劉芷辰看來，本次改革的另一大特色是強化了大數(shù)據(jù)在支付方式改革中的重要作用。“醫(yī)?；鸬目傤~是固定的，但是在按病種、按床日和按人頭付費的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式的基金分配比例，需要借助對醫(yī)?；鹂傤~的合理測算，通過歷史數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)的分析，預(yù)測基金增長的科學(xué)規(guī)律。”

劉芷辰表示，不同的支付方式本身都有各自的優(yōu)點和局限，比如DRG付費的一個最大的局限就是可能會誘發(fā)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有高編碼、分解住院和分解門診等傾向，“這就需要醫(yī)保機構(gòu)通過構(gòu)建更加高效全面的大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺，對可能產(chǎn)生的違規(guī)行為進行更加全面的監(jiān)管。”

本次新冠肺炎疫情的爆發(fā)，也再次暴露了我國醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的脫節(jié)。劉芷辰告訴時代財經(jīng)，“結(jié)合國際先進經(jīng)驗，積極探索構(gòu)建依托醫(yī)療機構(gòu)和基層公共衛(wèi)生機構(gòu)的更加緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體，構(gòu)建‘平戰(zhàn)結(jié)合’的預(yù)防型和突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急救助相結(jié)合的醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結(jié)合的服務(wù)體系是國家未來改革的重要方向。”

提出要探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，這是非常契合我國醫(yī)改的總體改革目標(biāo)，即逐步實現(xiàn)由疾病治療型向疾病預(yù)防型的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。

同時，劉芷辰也指出，我國醫(yī)?；鸫蟛糠值闹С鲋饕锹圆』颊吆屠夏耆巳海^去的醫(yī)保支付制度下，很多慢病和老年人群只有住院才能進行醫(yī)保報銷，造成了很多的基金浪費。

未來結(jié)合緊密型醫(yī)聯(lián)體的打包付費，可以更好的協(xié)同醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間，針對這部分人群構(gòu)建以患者的個人健康結(jié)果負(fù)責(zé)的價值醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建圍繞人的全生命周期的健康管理和健康保障，從而讓更多的人少生病，不生大病，從根本上實現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余。

劉芷辰表示，醫(yī)保支付改革的目標(biāo)是實現(xiàn)“管用高效”。

所謂的“管用”，是要契合中國的國情和特色，結(jié)合中國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新。

所謂的“高效”是要提高醫(yī)?；鸬墓芾硇剩瑢⑦^去粗放的醫(yī)保經(jīng)辦管理向集約高效的醫(yī)?；鸸芾怼f(xié)商談判與績效考核相結(jié)合的管理模式轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)保作為醫(yī)藥服務(wù)戰(zhàn)略購買者的激勵約束作用。

完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，科技保駕護航

眾所周知，醫(yī)?；鸲x為“保命錢”，一方面是“?；?rdquo;，另一方面則是對支出的嚴(yán)控。

《意見》指出，要改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制。加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，進一步健全基金監(jiān)管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫(yī)療保障公共服務(wù)機構(gòu)內(nèi)控機構(gòu)建設(shè)，落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。

閆安認(rèn)為，醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制創(chuàng)新，首先要實現(xiàn)“醫(yī)保、醫(yī)療醫(yī)藥、患者”三者之間以健康效果為導(dǎo)向的“利益共同體”構(gòu)建。“只有目標(biāo)一致，三方才有動力克服過度醫(yī)療、過度用藥、醫(yī)療控費難等弊端，內(nèi)部閉環(huán)”自驅(qū)動“，監(jiān)管才有效率。”

閆安表示，機制上以按病種預(yù)付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激勵醫(yī)院醫(yī)生合理控費，以患者健康為中心，醫(yī)院提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在內(nèi)部進行再分配，改變以往按項目付費方式下，醫(yī)療機構(gòu)缺乏節(jié)約資金動力的問題。

“醫(yī)生通過健康管理，使服務(wù)對象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費用，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生的收益分配。同時，也可減少病人就醫(yī)的共付費用。”閆安說。

他表示，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本成為醫(yī)患、醫(yī)保三方的共同目標(biāo)，監(jiān)管成本也最低。

完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，離不開技術(shù)的保駕護航。閆安建議，應(yīng)建立覆蓋國民的健康檔案數(shù)據(jù)庫、電子病歷數(shù)據(jù)庫、行業(yè)數(shù)據(jù)庫、社區(qū)數(shù)據(jù)庫等，大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，構(gòu)建區(qū)域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點”、“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，合理分配醫(yī)療資源，努力讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病。

閆安特別看好以區(qū)塊鏈聯(lián)盟鏈信息化作為技術(shù)支撐，克服“信息孤島”，實現(xiàn)信息共享，做到醫(yī)生可實時查詢病例、治療方法指南、電子處方、遠程會診;醫(yī)院可以分級治療、避免重復(fù)檢查;病人能夠在線預(yù)約就診、付費，獲得健康教育信息、康復(fù)指導(dǎo)等。

“如此一來，則醫(yī)?；鸨O(jiān)管、預(yù)算、預(yù)警等，都有了‘底數(shù)’和動態(tài)化的‘監(jiān)測’，即醫(yī)保監(jiān)管部門通過聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療機構(gòu)進行全面預(yù)算管理、績效評估、行為考核、風(fēng)險預(yù)警、監(jiān)測監(jiān)控等。”閆安如是說道。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保改革 健康險