保險(xiǎn)合同中條款又長(zhǎng)又專(zhuān)業(yè)，消費(fèi)者如果在投保時(shí)沒(méi)有理解透徹，理賠時(shí)往往產(chǎn)生各種爭(zhēng)議。很多消費(fèi)者因此抱怨“買(mǎi)保險(xiǎn)容易，理賠難”。那么，我們要如何規(guī)避保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)?作為保險(xiǎn)公司，又該如何依法依規(guī)為消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)產(chǎn)品?重慶市第一中級(jí)人民法院認(rèn)真梳理了近年來(lái)涉保險(xiǎn)理賠糾紛案例，以案說(shuō)法提醒大家如何避免保險(xiǎn)理賠中的糾紛與陷阱。

保險(xiǎn)公司疏于核對(duì)被保險(xiǎn)人病史，法院判決依合同賠付

2016年，重慶市長(zhǎng)壽區(qū)居民張某為其女兒周某在某保險(xiǎn)公司投保了一份人身保險(xiǎn)，包括15萬(wàn)元的身故險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)、住院險(xiǎn)等附加險(xiǎn)。隨后，張某如數(shù)繳納了首期保險(xiǎn)費(fèi)。2018年2月，周某因呼吸衰竭入院，并于次日病逝。但當(dāng)張某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付時(shí)，保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為其投保時(shí)未如實(shí)向保險(xiǎn)公司告知周某曾有4年丙肝病史及8年吸毒史，因此保險(xiǎn)公司根據(jù)合同條款解除保險(xiǎn)合同并退還了保費(fèi)。張某不服，向法院提起訴訟。

該案審理過(guò)程中，法院查明，被保險(xiǎn)人周某于2017年2月21日在重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院入院治療，其病歷“入院記錄”中載明，“既往史……有丙型肝炎病史4年，吸毒史8年”。出院后，張某依據(jù)保險(xiǎn)合同的附加險(xiǎn)進(jìn)行了醫(yī)療費(fèi)用的理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司自述稱(chēng)，因金額較小，保險(xiǎn)公司未對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)遂予以賠付。之后，保險(xiǎn)公司繼續(xù)收取了張某繳納的第二期保費(fèi)。

法院依法判決保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金15萬(wàn)元。

【法官說(shuō)法】

依照保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定，投保人對(duì)于保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就保險(xiǎn)標(biāo)的或被保險(xiǎn)人有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。根據(jù)不同人身保險(xiǎn)投保的具體情況，投保人在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保留自己曾對(duì)保險(xiǎn)人工作人員提出的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行過(guò)如實(shí)告知的證據(jù)，否則將面臨保險(xiǎn)事故發(fā)生后、進(jìn)行索賠時(shí)保險(xiǎn)人解除保險(xiǎn)合同的法律風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第七條也明確規(guī)定：“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，仍然收取保險(xiǎn)費(fèi)，又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持”。所以，即使投保人沒(méi)有證據(jù)證明自己履行了如實(shí)告知義務(wù)，但在能夠證明保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同已經(jīng)知道這一情況時(shí)，保險(xiǎn)人不能解除合同，還應(yīng)承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。故法院作出了上述判決。

法官提醒說(shuō)，實(shí)踐中投保人切莫抱著僥幸心理，怠于甚至故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，為自己增加重大法律風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，尤其應(yīng)當(dāng)從中吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)業(yè)務(wù)操作流程，在出現(xiàn)保險(xiǎn)事故時(shí)認(rèn)真核實(shí)有關(guān)事項(xiàng)，了解事故詳情，消除經(jīng)營(yíng)隱患，維護(hù)好自己的合法權(quán)益。

平板自卸半掛車(chē)裝載貨箱算改裝嗎?法院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由交警部門(mén)鑒定

2018年5月，某物流公司駕駛員越某駕駛一輛該公司所有的重型半掛牽引車(chē)，牽引一輛裝載有貨箱的重型平板自卸半掛車(chē)行駛途中，因車(chē)輛貨箱液壓系統(tǒng)故障，導(dǎo)致平板自卸半掛車(chē)上的貨箱掛上該處輸電線路，造成輸電線路、電線桿部分損壞的道路交通事故。經(jīng)交警部門(mén)鑒定，事故原因?yàn)檐?chē)輛存在安全隱患，駕駛員越某負(fù)全責(zé)。

據(jù)查，涉事?tīng)恳?chē)于當(dāng)年1月向某保險(xiǎn)公司投保三者險(xiǎn)100萬(wàn)元，涉事半掛車(chē)沒(méi)有投保保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司于2018年10月作出拒賠通知書(shū)，認(rèn)為涉案車(chē)輛在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)存在私自“被轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)”等情形，拒絕理賠。無(wú)奈之下，物流公司向法院提起訴訟。

在訴訟中，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，保險(xiǎn)合同明確約定，被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)如存在“被轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)”等情形，被保險(xiǎn)人、受讓人未及時(shí)通知保險(xiǎn)人，且因轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)等導(dǎo)致被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)危險(xiǎn)程度顯著增加的，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。被保險(xiǎn)人在平板自卸半掛車(chē)上裝載貨箱，屬于改裝行為，故保險(xiǎn)公司不需要賠付。

法院依法判決保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金4.2萬(wàn)余元。

【法官說(shuō)法】

平板自卸半掛車(chē)裝載貨箱是否算作改裝、加裝行為，法律沒(méi)有明確規(guī)定，各地執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一。該案中，四川省當(dāng)?shù)亟痪块T(mén)出具的道路交通事故認(rèn)定書(shū)并未載明案涉車(chē)輛存在“被轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)”等情形。案涉平板自卸半掛車(chē)上裝載有貨箱，但裝載貨箱是否與“改裝、加裝”為同一概念，保險(xiǎn)公司并未提供充分證據(jù)加以證明，按照一般語(yǔ)義，“裝載”與“改裝、加裝”的意義尚不能等同。民事訴訟中當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。因此，該案應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)舉證不能的法律后果，故法院作出了上述判決。

法官提醒廣大消費(fèi)者，保險(xiǎn)合同中往往約定有違法行為免賠的條款，如車(chē)輛應(yīng)按期年審，不得非法改裝，駕駛?cè)隧毘肿C駕駛，不得酒后開(kāi)車(chē)等。因此，投保人應(yīng)注意嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，以保護(hù)自身合法權(quán)益。

對(duì)免責(zé)條款未履行說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)公司被判敗訴

2014年，駕駛員孫某駕駛一輛掛靠在重慶某運(yùn)輸公司名下的大貨車(chē)在市內(nèi)行駛時(shí)，與由吳某駕駛的越野車(chē)發(fā)生交通事故。大貨車(chē)左前側(cè)受損，越野車(chē)右前部嚴(yán)重受損，孫某右膝受輕微傷。經(jīng)交警部門(mén)鑒定，大貨車(chē)駕駛員孫某負(fù)全責(zé)。

據(jù)查，根據(jù)大貨車(chē)行駛證載明事項(xiàng)，事發(fā)時(shí)該車(chē)已經(jīng)超出安全技術(shù)檢驗(yàn)(年檢)時(shí)限一周多的時(shí)間而未進(jìn)行年檢。雖然運(yùn)輸公司在事故后立即將大貨車(chē)送交年檢并順利通過(guò)，但保險(xiǎn)公司仍然以大貨車(chē)未年檢為由拒絕賠付商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)。無(wú)奈之下，運(yùn)輸公司向法院提起訴訟。

庭審中，保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，事故發(fā)生時(shí)訴爭(zhēng)車(chē)輛未按規(guī)定進(jìn)行年檢，屬于商業(yè)保險(xiǎn)合同中列明的免責(zé)情形，年檢是禁止性規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)該免責(zé)條款僅需履行提示義務(wù)即可。合同中保險(xiǎn)公司已將該免責(zé)條款加黑加粗提示被保險(xiǎn)人，故保險(xiǎn)公司不需要賠付。

法院依法判決保險(xiǎn)公司賠償各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)7.7萬(wàn)元。

【法官說(shuō)法】

保險(xiǎn)合同作為格式合同，其免責(zé)事由通常具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任，加重被保險(xiǎn)人責(zé)任或排除被保險(xiǎn)人權(quán)利的性質(zhì)，故作為格式條款的提供人，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)法規(guī)定在保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示并對(duì)其內(nèi)容向投保人作明確說(shuō)明。該案中，保險(xiǎn)公司將未通過(guò)年檢作為免責(zé)事由，則應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)合同中有關(guān)機(jī)動(dòng)車(chē)安檢的免責(zé)條款之概念、內(nèi)容及其法律后果，以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，但該案保險(xiǎn)公司并未舉示證據(jù)證明其履行了上述義務(wù)。故法院作出了上述判決。

法官建議，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查找業(yè)務(wù)活動(dòng)中的漏洞和短板，特別是加強(qiáng)對(duì)投保人的充分提示和明確說(shuō)明義務(wù)的落實(shí)，不斷減少保險(xiǎn)合同約定中的模糊空間，以人為本，設(shè)立更加行之有效且便于固定取證的義務(wù)履行方式，推動(dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)健康成熟發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)人病史 法院