12月1日起，健康險將迎來新的監(jiān)管辦法。

征求意見兩年之久后，新版《健康保險管理辦法》在2018年第6次主席會議通過后終于落地，一度甚囂塵上的短期健康險不得含有續(xù)保的爭議也隨即告一段落。

11月12日下午，銀保監(jiān)會在其官網(wǎng)發(fā)布了《健康保險管理辦法》(以下簡稱：《辦法》)。這是其自2006年發(fā)布以來第一次大幅修改，不少保險從業(yè)人士在朋友圈分享了銀保監(jiān)會官網(wǎng)的消息鏈接。

“醫(yī)療意外險可以納入健康險類別、長期健康保險可進(jìn)行費率調(diào)整、健康管理費用定價占比放開……”，面對新《辦法》中的“干貨”，有保險從業(yè)者作出如是總結(jié)。

“大家還是有所期待的，原來的管理辦法是2006年發(fā)布的，有些規(guī)定已經(jīng)不適應(yīng)市場的發(fā)展。”國務(wù)院發(fā)展研究中心保險研究室副主任朱俊生表示。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，健康險在近些年發(fā)展迅速，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群也發(fā)生了巨大變化。官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%。

另一個不容忽略的數(shù)據(jù)是，據(jù)中信建投非銀金融研報所稱，盡管增長迅速(過去5年，我國健康險保費收入復(fù)合增速高達(dá)37%)，但2018年我國健康險密度僅約為390元/人、深度約為0.6%，較發(fā)達(dá)國家相去甚遠(yuǎn)，增長仍有千億級的規(guī)模空間。此次《健康保險管理辦法》的出臺進(jìn)一步肯定了健康險在我國多層次醫(yī)療保障體系的重要地位，也強化了行業(yè)監(jiān)管、指明了發(fā)展方向。

實施時間僅剩半月，健康險市場將迎來怎樣的變化?

醫(yī)療意外險歸位

在健康險市場經(jīng)歷過13年發(fā)展后，新《辦法》對其有了新的定義：健康保險主要包括“醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等”。

值得注意的是，《辦法》稱首次將醫(yī)療意外險納入健康險范疇，醫(yī)療意外保險是指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。在業(yè)內(nèi)人士看來，這也意味著健康險的擴容新分類。

在健康險的形態(tài)上，也做出了更加明確的劃分：健康險嚴(yán)格區(qū)分長短期限，長期健康保險是指超過一年或者短于一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險，其中長期護理保險不得短于5年;短期健康險指一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。

此前，面對健康險市場藍(lán)海，財險公司也紛紛試水健康險產(chǎn)品以分享市場蛋糕，但在監(jiān)管上卻未能得到統(tǒng)一，《辦法》對這一現(xiàn)象進(jìn)行了解決，并為產(chǎn)壽險健康險業(yè)務(wù)在經(jīng)營規(guī)則和準(zhǔn)備金評估標(biāo)準(zhǔn)上，設(shè)定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?！掇k法》規(guī)定，可以經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的主體包括健康險公司、壽險公司、養(yǎng)老保險公司，其他保險公司經(jīng)批準(zhǔn)后可經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)。

除此之外，在內(nèi)容上，《辦法》還鼓勵健康保險產(chǎn)品針對醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障，支持醫(yī)學(xué)進(jìn)步，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展;銷售上，要求保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費率，不得強制搭售其他產(chǎn)品。

此外，還強調(diào)禁止保險公司非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等。例如，在保險產(chǎn)品管理上，《辦法》17條規(guī)定，除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價。

在產(chǎn)品銷售中，《辦法》規(guī)定，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

長期建康險費率可調(diào)整

“保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。長期醫(yī)療保險產(chǎn)品費率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。”

這一規(guī)定，被保險從業(yè)人士看來是最為關(guān)鍵的內(nèi)容。中國保險行業(yè)協(xié)會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚同樣這樣認(rèn)為。

據(jù)楊錚介紹，在發(fā)達(dá)保險市場，健康險尤其是醫(yī)療險是保險市場的重中之重。目前，中國健康保險市場的主體是疾病保險產(chǎn)品，其保費占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的局限性，其一次性給付保險金的特征一方面決定其相對醫(yī)療險而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費高昂。與之相對的，醫(yī)療保險按實際支出的醫(yī)療費用承擔(dān)保險責(zé)任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康保險險種。然而，由于缺乏費率調(diào)整政策的明確支持，保險公司在設(shè)計開發(fā)醫(yī)療保險時，只能開發(fā)一年期或期限非常有限(如六年內(nèi))的醫(yī)療保險產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費用高企。

“這一點也是廣大消費者對醫(yī)療保險產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險公司隨意停售保險產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險期限和保險費用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。”楊錚表示。“消費者的核心訴求是希望健康險可以保證續(xù)保，保險公司也了解到消費者的這種訴求，但是如果不把長期健康險的費率放開的話，保險公司面臨的風(fēng)險比較大，也不太敢去嘗試。”朱俊生表示，新《辦法》實施后，保險公司會有了創(chuàng)新和滿足消費者訴求的空間。

中信建投分析師也在研報中表示，這一點對保險公司具有重大利好。隨著疾病圖譜的不斷變化、醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，疾病檢出率在升高，醫(yī)療費用在上漲，保險公司的賠付率有所提升?；谶^去經(jīng)驗數(shù)據(jù)而得到的產(chǎn)品精算假設(shè)會隨著時間推移而與實際經(jīng)驗產(chǎn)生偏差，致使保險公司可能承擔(dān)承保利潤率下降的風(fēng)險，此次規(guī)定的調(diào)整或?qū)⒂行Ь徑赓r付率攀升給保險公司帶來的風(fēng)險隱患，支持健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化方向發(fā)展。

楊錚表示，長期可調(diào)費的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險接軌，給經(jīng)營長期健康保險的保險公司，提供了應(yīng)對長期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險扎堆，同質(zhì)化等問題;同時，維護了廣大消費者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。

健康管理費在定價中占比提升

健康管理服務(wù)方面，目前國內(nèi)很多保險公司在嘗試開展健康管理，大部分商業(yè)保險公司會針對個人或團體商業(yè)健康保險提供健康管理服務(wù)，且類型較為豐富，導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、重疾綠色通道服務(wù)的供給占比最高，但商業(yè)健康保險產(chǎn)品的配套服務(wù)覆蓋能力仍表現(xiàn)不足，客戶對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的服務(wù)體驗仍不充分。

在新的《健康保險管理辦法》中，新增大量篇幅于健康管理服務(wù)和合作，健康管理甚至首次以專章寫入。而讓健康險從業(yè)者更加欣喜的是，進(jìn)一步放開健康管理的比例限制：將健康管理費用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%?！掇k法》規(guī)定，保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險費的20%，超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。

此外，新《辦法》還對健康管理主要內(nèi)容進(jìn)行了概括，將健康保險與健康管理相銜接，規(guī)定保險公司提供健康管理服務(wù)既可以納入健康保險合同，也可以單獨列出;要求將不同文件中有關(guān)健康管理費用在健康保險中列支比例的規(guī)定進(jìn)一步明確;最后，鼓勵保險公司在醫(yī)保合作中參與醫(yī)療控費，規(guī)范相關(guān)醫(yī)療行為。

在楊錚看來，這將鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重健康保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險，建立健康大生態(tài)環(huán)境。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動關(guān)注自身健康并通過多種手段提升個體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險公司賠付風(fēng)險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。“這也將鼓勵保險公司提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù)，構(gòu)建完善的醫(yī)療健康服務(wù)體系，進(jìn)一步提升客戶體驗，也能輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難等社會問題，”楊錚表示。“這確實給健康管理業(yè)務(wù)帶來更大的空間，雖然現(xiàn)在市場上健康管理講的多，實際落地的少，但健康險要發(fā)揮它的價值創(chuàng)造，主要在健康管理這個領(lǐng)域，”朱俊生認(rèn)為，未來，真正想做健康管理的公司會在這一領(lǐng)域進(jìn)行拓展。

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