11月16日，銀保監(jiān)會官網(wǎng)通報了一起人保財險員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況。

　　銀保監(jiān)會通報，2019年6月，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司所屬蘭州市分公司在開展大病保險業(yè)務(wù)核查過程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險資金，涉及資金近300萬元。

人保財險員工涉嫌騙取大病保險資金

經(jīng)查，人保財險蘭州市分公司大病保險服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。

根據(jù)通報，李某將這些大病保險資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費和網(wǎng)絡(luò)賭博等。

因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險項目進行清算，未造成醫(yī)?；饟p失。目前，李某已自首，公安機關(guān)初步認定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。該案件仍在進一步偵辦中。

監(jiān)管指出人保財險“三宗罪”

銀保監(jiān)會指出，李某一案性質(zhì)嚴重，影響惡劣，反映該公司在大病保險工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱;人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務(wù)崗位制約機制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風控存在嚴重漏洞。

二是內(nèi)控能力不足;人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。

三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。

而上述問題的根源在于人保財險對大病保險業(yè)務(wù)的重要性認識不夠，對分支機構(gòu)的管控不嚴，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風控能力亟需提高。

此外，銀保監(jiān)會還表示，人保財險的問題在其他開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中也不同程度存在。人保財險要認真配合公安機關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對直接責任人和負有管理、領(lǐng)導(dǎo)責任的人員嚴肅問責。案件進展和問責情況要及時報銀保監(jiān)會。我會也將依法采取進一步的監(jiān)管措施。

大病保險承辦公司將開展全面自查

銀保監(jiān)會要求，以案為鑒加強管理。大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對照國務(wù)院有關(guān)大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內(nèi)控漏洞，全面加強管理。規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實機制，加強專業(yè)隊伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。

大病保險承辦公司要對大病保險監(jiān)管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、認真整改，并于今年11月15日前將自查和整改情況報銀保監(jiān)會。

值得一提的是，一場針對大病保險承辦公司的自查整改正式展開。

今年2月27日，銀保監(jiān)會披露的《關(guān)于調(diào)整保險公司大病保險經(jīng)營資質(zhì)名單的公示》顯示，目前，有中國人壽、太平人壽、太保壽險、人保健康、陽光人壽、泰康人壽等多家人身險公司及人保財險、國壽財險、平安財險等多家財產(chǎn)險公司具有大病保險的經(jīng)營資質(zhì)。

關(guān)鍵詞： 人保財險員工詐騙300萬